Průlomový verdikt Městského soudu v Praze: pojišťovny jednaly nezákonně

Medical News to sdělila advokátka Jana Marečková z advokátní kanceláře Marečková a Vilímková & Dudák Partners, která se svým týmem zastupovala dodavatele zdravotnických pomůcek. Městský soud v Praze na posuzovaný případ aplikoval závěry Ústavního soudu z loňského nálezu Pl. ÚS 3/15 a konstatoval, že zdravotní pojišťovny při snížení úhrad stomických pomůcek z roku 2013 postupovaly netransparentně a nepřezkoumatelně.

“Nezákonnost jsme spatřovali zejména v tom, že kdykoliv je zde nějaký subjekt, v tomto případě zdravotní pojišťovna, který rozhoduje o právech třetích osob, musí být jeho proces rozhodování transparentní, předvídatelný, a především umožňující přezkum, a to včetně soudního. Jde o pilíř demokratického právního státu, z něhož nelze ustoupit. Přesto se v praxi setkáváme s tím, že jej zdravotní pojišťovny dostatečně nectí. Snížení úhrad stomických pomůcek z roku 2013, je jedním z takových příkladů,” vysvětlila právní zástupkyně žalobce Jana Marečková. 

Pojišťovny od roku 2013 snížily úhrady

Zdravotní pojišťovny k 1. lednu 2013 radikálně snížily úhradu u široké škály stomického sortimentu, který byl do té doby plně kryt z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Změna se negativně dotkla nejen dodavatelů tohoto zboží, ale v konečném důsledku především pacientů, kterým mnohdy nezbývalo než zaplatit za potřebnou pomůcku mnohatisícové doplatky z vlastní kapsy.

“Zásah do úhradového systému pojišťovny vyvolal vlnu kritiky. Zdravotní pojišťovny jej totiž založily na zcela odlišné kategorizaci dotčených výrobků, než jaká platila podle tehdejšího znění zákona. Převzaly ji z legislativního návrhu nové úhradové regulace, který však nikdy nebyl přijat. Pokud jde o novou výši úhrad, tu zdravotní pojišťovny opřely o arbitrárně provedený “průzkum trhu” a vůči dodavatelům ji v řadě případů komunikovaly teprve až zpětně po uvedení do praxe,” doplnila právnička Veronika Ondečková z advokátní kanceláře Marečková a Vilímková & Dudák Partners.

Co konstatoval Městský soud v Praze

Podle advokátky Jany Marečkové soud sice shledal, že samotná kategorizace zdravotnických prostředků na základě legislativního návrhu představovala akceptovatelný základ pro změnu úhrad, nicméně žádná z žalovaných pojišťoven však nebyla schopna v soudním řízení prokázat, na základě jakých pravidel dospěla ke konkrétním výším úhrad zdravotnických prostředků ani to, že snížení úhrad s dostatečným předstihem oznámila dotčenému dodavateli. Pojišťovnám proto soud nařídil zjednat nápravu.

“Jsem ráda, že soud naše přesvědčení o nezákonnosti snížení úhrad stomických pomůcek potvrdil a vyslal tak zdravotním pojišťovnám jasný vzkaz, že nedodržování základních principů správní činnosti jako transparentnost a přezkoumatelnost, nelze tolerovat, a to ani tehdy, jsou-li vázány zcela vágní právní úpravou. Takto jednoznačný apel, zde zatím chyběl,” vysvětlila právní zástupkyně žalobce Jana Marečková. 

Verdit soudu a jeho přesah

Ačkoli se Městský soudu v Praze v daném případě zabýval pouze snížením úhrad stomických zdravotnických prostředků z roku 2013, jeho závěry mají značný obecný přesah. Analogicky tak lze rozsudek jako obranu proti jakýmkoli projevům netransparentnosti a nepřezkoumatelnosti v činnosti veřejných institucí, které mají přímý dopad do práv třetích osob. “Nebude-li jakákoliv instituce svázána jasným procesem a možností přezkumu svého rozhodnutí, bude mít vždy tendenci zavádět opatření, která budou více či méně souviset s vytvářením „absolutní moci“ v dané oblasti. Jen ve zdravotnictví narážíme na řadu neprůhledných praktik, které nemají dostatečný právní základ a stojí mimo rámec účinné kontroly. Ukázkou může být například vyjednávání v souvislosti se vstupem nových léčivých přípravků do úhradového systému, kdy by pojišťovny ani správní orgány neměly od farmaceutických společností vynucovat uzavírání netransparentních dohod s pojišťovnami, které zákon jako podmínku vstupu do systému vůbec nepředpokládá. A pokračovat bychom mohli dále,” shrnula Jana Marečková.  

Průlomové rozhodnutí Ústavního soudu

Upozornila také, že proti výše uvedenému postupu zdravotních pojišťoven ještě donedávna neexistovala efektivní obrana. „Správní soudy se dlouhodobě odmítaly zabývat přezkumem činnosti zdravotních pojišťoven v oblasti úhrad zdravotnických prostředků. Činily tak s odůvodněním, že dodavatelé zdravotnických prostředků nejsou snížením úhrad přímo dotčení na svých právech. To byl i případ předmětného sporu. Prolomit odmítavý postoj správních soudů se podařilo až sérií loňských nálezů ÚS,“ doplnila právnička Veronika Ondečková.

Zásadní obrat přinesl také nález ze dne 30.5.2017, sp. zn. Pl. ÚS 3/15, kde se ÚS zabýval současnou regulací úhrad zdravotnických prostředků na poukaz jako takovou. Dospěl tehdy k závěru, že pravidla, na nichž je tato právní úprava založena, včetně pojišťovnami odkazovaného „průzkumu trhu“, jsou natolik vágní, že byl v jejich důsledku vyprázdněn obsah ústavního práva pacientů na bezplatnou zdravotní péči. Zároveň jimi došlo k porušení práva výrobců zdravotnických prostředků na podnikání za předvídatelných podmínek.

Současnou regulaci úhrad poukazových zdravotnických prostředků proto ÚS zrušil s účinností od 1. ledna 2019 a inicioval tak přípravu novely zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dle ÚS má být jejím základem stanovení transparentních a přezkoumatelných pravidel, která jsou zdravotní pojišťovny v maximální možné míře povinny prosazovat již v době před přijetím novely.